济南市医保局依托“互联网＋”推动三医联动改革

　　随着医药卫生体制改革的不断深入，医保、医疗、医药“联而不动”问题越发凸显。互联网等新技术的发展，为打破空间限制、更高效率配置医疗资源提供了破题路径。为此，济南市医保局充分运用“互联网+”搭建平台，积极发挥医保支付、定价、集采等撬动作用，努力推动“三医”紧密“联动”。

　　济南市充分发挥医保连接医疗、医药领域供需双方的优势，在优化慢病管理、赋能基层医疗、强化精准护理、完善智能监管、丰富保障体系、推动中药材数字化升级等方面开展了积极探索。

　　指导推出了与基本医保紧密衔接的惠民保险“齐鲁保”，及时、有力保障罕见病儿童用药，群众发自内心地表示感谢。省委李干杰书记了解后，对济南市医保局的做法给予了充分肯定。《人民日报》以《济南建立全覆盖一体化医保服务体系》为题、《改革内参》以《创新“互联网+三医联动”的济南实践》为题、《经济日报》以《求医问诊插上“智慧翅膀”—济南市以互联网+推动三医联动改革调查》为题，先后报道了济南市创新经验；央视新闻频道先后对济南市集采药品落地和推动长期护理保险发展的做法进行了报道。

　　通过“互联网+三医联动”改革，形成了多方受益的良好局面。一是医院有发展，以医保支付作为杠杆，助推医院实现“腾笼换鸟”，让医生将更多精力放到急诊、大病等临床治疗上来；二是基金更安全，通过药械集采、强化监管减轻群众负担、减少医保支出；三是群众得实惠，将更多基金用在提高群众待遇上来，推动三医联动形成完整闭环。

　　一、主要做法和创新举措

　　(一)以医保支付为杠杆，撬动医疗资源合理配置。一是分担医疗机构线下就诊压力。支持互联网医院发展，实现线上复诊、医保结算、送药上门的一站式服务，试点医院20%左右的线下门诊患者实现线上分流。线下，在大型医疗机构建立“慢病服务中心”，有效解决群众多窗口排队、等待时间长等问题，慢病复诊平均时间由2个小时缩短到不足30分钟。医生可在后台调取患者3个月内的诊疗和用药信息，给予患者更加全面的健康管理，并发症发生概率明显减少。二是提升基层医疗服务能力。依托智能医生工作站、移动健康服务车、云诊包等工具，打通线上医保支付，给予基层医疗机构数字化支撑和远程支持，把医、药、检送到群众家门口。三是群众就医更加方便。全国首创依托医保电子凭证打造就医全流程掌上医保结算模式，“一部手机走全程”，患者从挂号、就诊到结算全部通过手机自主办理，全程无需前往人工窗口，试点医院人均等待时间减少40分钟，实现“就医不排队、服务有温度”。与此同时，经办业务“网办掌办”率达到95.9%，在全省率先实现跨省住院、门诊联网结算和省内个人账户“一卡通行”全覆盖。

　　(二)以数据赋能为手段，提升医保治理效能。一是提升医保基金管理水平。以智慧化提升基金监管效能，推动医保智能监控系统广泛覆盖定点医疗机构和药店，利用大数据分析系统，可实时监控到每家定点医院的科室、医护人员的诊疗情况，实现事前提醒、事中预警、事后审核全链条监管。我们积极推动DRG付费改革，通过对医疗费用“打包”，让医保支付更加合理，将节约的医保基金用于提高群众医保待遇，进一步减轻群众负担。二是完善多层次保障体系。不断完善基本医保、大病保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险和商业补充保险紧密衔接的保障体系。提升基本医保待遇水平，取消群众到异地就医报销的转诊转院手续。将职工医保门诊定点数量由1家增加为4家，门诊报销项目扩大到与住院一致。居民医保省部三级住院和门诊慢特病报销比例提高5个百分点，降低住院起付线，高血压、糖尿病全部纳入“两病”门诊用药保障范围，每年可为群众减轻负担3.4亿元。指导商业保险公司推出 “齐鲁保”，强化医保目录外医疗费用和罕见疾病保障，对基本医保形成有效补充。搭建了“保医通”医保商保快速结算平台，实现了数据多跑路、群众少跑腿，该做法被评为全国医保经办服务“学党史 办实事”典型案例。三是推动失能护理精准服务。研发长护服务智能管理系统，形成了“群众点单、服务上门”的“网约护理”新业态。通过大数据分析和实时监控，实现精准管理，有效提升了护理服务质量。我市被确立为国家长期护理保险试点城市，现已累计为2.4万名失能人员支付长期护理保险待遇5.2亿元。

　　(三)以医药供给为突破，降低群众药费负担。一是构建集采药械使用体系。国家5批次219种集采药品在我市及时落地，价格平均下降50%以上，心脏冠脉支架平均价格由1.3万元下降到700元，每年减少群众医药费用约3亿元。组织驻济医疗机构开展药械联合招采，每年节约医药费用1.6亿元。试点开展医保基金与医药企业直接结算，形成医药供给的良性循环。二是构建中药材线上采购使用体系。广泛对接药材生产商及中医药机构，形成全网比价，实现药材从产地到患者全程有质控、可追溯，现已有2000多家商家入驻交易平台，完成线上交易额3000万余元。将独立设置的智慧中药房纳入医保定点，通过处方流转，中药饮片统一煎煮、配送上门。减少中间环节，降低药材物流成本，压低药品价格。三是构建药品“双渠道”供应体系。对70种国家谈判药品，支持群众在医院、药店“双渠道”购药，让群众用药更方便。

　　二、取得的成效

　　(一)群众得实惠：医疗服务更加优质高效。一是群众就医更加便捷。门诊慢性大病审核鉴定手续大大简化，患者就诊取药等待时间大幅减少；通过送药上门服务，有效改善了过往慢病患者每月一次往返医院复诊、购药的局面，充分保障了患者购药需求，做到了少跑腿、少排队、省心力。二是医疗费用有效降低。通过实现医疗机构、社区卫生服务机构之间信息的有序共享和互认，避免患者不必要的重复检查和重复配药，有效降低群众就医负担；同时患者可在线浏览和下载检查报告、咨询健康知识、预约医疗卫生服务等，降低群众因获取医疗卫生服务的交通成本、时间成本支出。三是健康管理更加科学。利用互联网健康大数据，群众可方便的查询个人健康档案、历次就诊和医学检查记录以及各项医疗卫生服务政策、办事程序等。由平台提供专职医生进行健康管理，推动“治疗为中心”专项“以人民健康为中心”，助推群众不得病、少得病、得小病，在更广阔、更宏观的层面为减轻群众负担和医保有效控费作出应有的贡献，让群众共享医疗卫生事业发展成果。

　　(二)医院有发展：医疗资源更加合理配置。一是解放医院医疗资源。将慢性病患者的服务由线下转移到线上，在更好服务慢病患者的同时，解放医院线下医疗资源，助推医院实现“腾笼换鸟”，让医生将更多精力放到急诊、大病等临床治疗上来。二是提升基层医疗服务能力。依托平台让医疗数据跑起来，让电子档案活起来，更好地服务于健康管理，解决家庭医生签而不约的问题。依托健康服务车，不仅推动了优质医疗资源“沉得下、用得起”，提升村卫生室和乡镇卫生院医疗服务水平，也打通了群众就医、问诊不便的“最后一公里”，让百姓在村卫生室做检查，县级医院负责诊断，再通过互联网将结果回传至村卫生室，指导村医提供诊疗服务，从而真正实现“小病不出村，大病不出县”。三是拓宽医院服务范围。依托平台连接互联网医院，将医院服务范围由线下扩展到线上，打破时空限制，让优质医疗服务可以覆盖更广泛的地区，特别是地理位置偏远、医疗水平相对薄弱的地区，深化医疗服务供给侧改革，为医院发展打造新的线上增长极。

　　(三)基金更安全。一是医保基金监管效能得到有效提升。医保基金使用实现智能监管一体化，通过应用智能监控系统，对医师开处方和开具检查项目等各个方面进行事前提醒、事中预警和事后审核的全过程监管，实施有力的约束和规范，大处方、大检查现象明显减少。二是国家政策得到有效落实。通过对公立医院、社会药房的一体化管理，国家药品集采、“双渠道”药品供应等政策迅速落地，医保基金购买服务更加科学、合理、高效。三是“三医联动”真正形成闭环。打破传统模式下大型医疗机构与基层医疗机构“孤岛”式运行模式，就医需求得到有效保障，基层资源得到充分利用，形成区域内医疗资源的大整合，医保管理更加规范。医院提供医疗服务，医药企业统一提供药品并配送，互联网医疗企业充分衔接好线上线下流量接口，实现全周期的服务闭环。

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